Papilitis / Neuritis óptica.

Papilitis / Neuritis óptica (Cortesía de Miguel Lora).- Se presenta la retinografía de una joven de 21 años que consulta por visión borrosa de OI, en la que se puede apreciar un borramiento del anillo neurorretiniano izdo. con dos minúsculas hemorragias en llama. Destacan también en la retinografía los brillos que caracterizan la retina de individuos jóvenes, que en el OI se mezclan con la congestión que provoca la tumefacción papilar.
La neuritis óptica inflamatoria es la causa más frecuente de pérdida visual aguda en adultos jóvenes. Aunque el pronóstico visual es bueno en la mayoría de los casos, muchos pacientes desarrollarán otra patología como esclerosis múltiple (20 a 30% primera manifestación) u otras enfermedades autoinmunes, infecciosas..., en la evolución posterior. Por este motivo, el hallazgo de este signo clínico obliga a realizar un estudio para llegar al diagnóstico definitivo.

Papilitis.

Papilitis / HTA. Paciente hipertenso de mediana edad que consulta por alteraciones visuales del OI de varios días de evolución. Al realizar un fondo de ojo se aprecia la papila del OI borrada, junto a ella una pequeña hemorragia en llama, lo que hace sospechar la presencia de una NOIA (neuropatía óptica isquémica anterior), sobre todo en los casos de tumefacción pálida de la papila.
¿Cómo diferenciar un edema de papila por hipertensión intracraneal de una papilitis?. En fases iniciales es muy fácil confundirlos.
- El edema de papila es bilateral, por regla general (excepción en el signo de Foster Kenedy). En el caso que se presenta es unilateral.
- En el edema de papila, al evolucionar, provoca gran congestión retrógrada, lo que suele dar lugar a extravasación de contenido sanguíneo y mayores signos de congestión.  En este caso hay borramiento pálido del disco óptico y escasos signos congestivos.
- En la inflamación del nervio óptico son habituales las alteraciones visuales (mayor afectación de la visión cromática, escotoma central, defecto pupilar aferente).

Drusas en el nervio óptico.

Drusas en el nervio óptico (Cortesía de Alberto Vázquez).-  Las drusas son depósitos de material hialino que pueden encontrarse en diversas localizaciones de la retina.  En este caso las observamos en la cabecera del nervio óptico. Pueden aparecer en el 1% de la población, con predominio en la raza blanca, afectación habitual de ambos ojos y componente hereditario (autosómico dominante).  Suelen hacerse presentes a partir de los 12 años.  Dan a la papila un aspecto borroso, difuminado, que puede confundirnos con el edema de papila (en este caso hay ingurgitación de vasos con aspecto congestivo de la papila).  Ocasionalmente los pacientes refieren centelleos, o presentar alteraciones del campo visual.  Tienen mayor riesgo de sufrir NOIA, oclusión de vena central o rama venosa.  No tiene tratamiento específico. 

Excavación papilar (Glaucoma).

Excavación de papilas (Cortesía de Alberto Vázquez).-  La pequeña depresión central de la papila se encuentra incrementada de tamaño en el glaucoma, por efecto de la presión intraocular elevada, que se transmite hacia este punto, como es el caso que se presenta.  En casos evolucionados, se llega a la atrofia de papila.
En individuos normales, la excavación no supera el tercio del tamaño papilar.  Por otro lado, el rodete del anillo neurorretiniano presenta una distribución de grosor variable dependiendo de la zona papilar. El grosor es máximo en el sector Temporal Inferior, disminuye ligeramente sobre el Temporal Superior y aún es menor en el borde Nasal.  El grosor mínimo se observa en el sector Temporal a ambos lados de la línea media retiniana.  Este orden decreciente en grosor ha sido trasladado a una regla nemotécnica, llamada “ISNT”. Esta regla llega a no cumplirse en el 10% de individuos normales, y hacerse presente hasta en el 28% de los individuos con glaucoma, si bien es de utilidad a la hora de sospechar su presencia.

Papilitis.

Papilitis.  Paciente de más de 70 años, sufre un episodio de visión borrosa en ojo dcho.  Al realizar un fondo de ojo, se observa sobre un fondo senil una papila borrosa, claramente distinguible por la falta de nitidez del anillo neurorretiniano.

Excavación papilar-Glaucoma.

Excavación papilar-Glaucoma (cortesía de Alberto Vázquez).  La papila del nervio óptico está constituida por los axones que provienen del sistema nervioso central, lugar en el que pierden la mielina y se reparten por toda la retina.  La papila presenta una pequeña depresión central (excavación) fisiológica, que no debe superar el tercio del tamaño total de la papila.  Cuando existe un aumento de la presión del ojo, esta depresión fisiológica se hace mayor, como ocurre en el paciente al que pertenecen las retinografías que se presentan.

Se advierte un aumento en el tamaño de ambas excavaciones, siendo mayor la del OD (es habitual la aximetría) y un cierto rechazo de los vasos.

En el momento del diagnóstico el paciente presentaba una presión intraocular de 30 mm Hg.

Atrofia de papila-Glaucoma.

Atrofia de papila (cortesía de Alberto Vázquez).    La retinografía que se presenta destaca por la evidente atrofia de papila, caracterizada por la palidez que muestra.  La atrofia de papila es producto de la resolución de distintos procesos, como son las neuritis ópticas (de origen isquémico o desmielinicante), compresiones tumorales, o también el Glaucoma, como es el caso de la presente retinografía.
Se trata de un individuo inmigrante que solicita valoración al óptico, ya que en su país de origen le graduaron, y a pesar de ello sigue sin ver bien.  Tras la toma de la PIO y realización de la retinografía, se identifica la naturaleza del problema que presenta, que no es otro que un glaucoma evolucionado, que ha llegado a provocar una gran atrofia de papila, en la que también se aprecia el rechazo de los vasos.

Papilitis.

Papilitis (cortesía de Manuel Tejero).  Paciente de 44 años, consulta por poliuria y polidipsia de varias semanas de evolución.  Su médico le solicita una analítica, y cuando viene a recogerla, le refiere que no ve bien con el ojo dcho.
Presenta una glucemia de 3 grs y HbA1c de 10,6 %.
Se trata del debut de una diabetes con una papilitis del OD, muy sospechosa de una neuropatía óptica anterior isquémica.

Excavación papilar-Fotocomposición.

Evolución de la papila en el glaucoma.  En esta composición se pueden apreciar distintos grados de excavación papilar, que van desde la normalidad a la gran excavación, y que casi abarca la totalidad del anillo neurorretiniano.

Papila excavada.

Excavación papilar (cortesía de Alberto Vázquez). En esta retinografía destaca la papila que presenta una excavación que supera el 1/3 del tamaño papilar y que además rechaza los vasos, signo característico del glaucoma.

Papila de bordes mal definidos.

Papila de bordes mal definidos.  Esta retinografía pertenece a un hombre de 52 años que presenta un síndrome metabólico, y que consultó por alteraciones visuales en los días previos a su realización. Destaca la falta de definición de los bordes de la papila, lo que hace pensar en la presencia de un proceso inflamatorio en la zona, que si le unimos la existencia de una relación AV disminuida y algún cruce, sospecharemos un posible origen isquémico (NOIA).

Foseta de la papila.

Foseta de la papila.  La papila que presenta esta retinografía no responde al patrón anatómico normal, en la que destaca la zona de atrofia peripapilar, que se acentúa en el nacimiento de las arcadas inferiores (se puede apreciar la emergencia de la vénula temporal inferior, alejada del anillo neurorretiniano), lo que nos puede recordar al coloboma de papila (defecto congénito por falta del cierre de las distintas capas), sin llegar a mostrar las alteraciones de éste.

Papila excavada.

Papila excavada.  Esta papila muestra una excavación importante (flecha) que prácticamente llega al anillo neurorretiniano y además rechaza los vasos, circunstancia que caracteriza al aumento de tensión ocular mantenido en el tiempo (glaucoma crónico), y que como en el caso de esta paciente suele pasar desapercibido.

Fibras de mielina.

Fibras de mielina.  Los axones del nervio óptico, envueltos en mielina,  la pierden al llegar a la retina, conformando el anillo neurorretiniano.  En algunas ocasiones, esta circunstancia no es así y la mielina acompaña a la capa de fibras durante alguna parte de su recorrido, tal es el caso de este individuo, que presenta este fenómeno en ambos ojos.  Este caso no tiene relevancia clínica.

Atrofia de papila.

Atrofia de papila, de posible origen isquémico, ya que podemos observar arteriolas algo disminuidas de tamaño,  en hilo de cobre, lo que hace pensar que se trata de un hipertenso.

Papila excavada.

Papila excavada.  Una de las variables a explorar en la papila es la excavación central que de forma fisiológica dejan las fibras del nervio óptico, y que no suele superar el 30% del tamaño total de la papila. En este caso, se aprecia una excavación aumentada, con rechazo de los vasos, algo que debe hacernos pensar en la existencia de un glaucoma crónico que ha pasado desapercibido.

Papila de Bergmeister.

Papila de Bergmeister.  Se trata de los restos fetales de la arteria hialoidea.  Se observa una membrana epipapilar que ocluye el borde nasal de la papila. No tiene repercusión clínica y suele ser un hallazgo casual.

Fibras de mielina.

Fibras de mielina.  Los depósitos de mielina más allá de la papila, son hallazgos casuales en la retinografía, que en la mayoría de los casos, no presenta repercusión clínica.

Fibras de mielina.

Fibras de mielina.  Son depósitos de mielina que acompañan a las fibras nerviosas, y que persisten más allá del anillo neurorretiniano.  Se trata de un caso sin repercusión clínica, por el lugar donde se encuentran.

Papiledema.

Edema de papila  (cortesía de Alberto Vázquez).  Retinografías de una paciente de 25 años que consultó por cefalea y cervicalgia de 48 horas de evolución, en las que se aprecia de forma nítida la tumefacción de ambas papilas y una cierta ingurgitación de las vénulas, lo que hace pensar en la existencia de un síndrome de hipertensión intracraneal.